Workshop #2

Die Kompression des Ulcus cruris unter Berücksichtigung der pAVK

Wer mit chronischen Wunden zu tun hat weiß:
Die Wahl einer passenden Wundauflage zur Behandlung chronischer Wunden ist nicht leicht und von verschiedenen Faktoren abhängig.

In diesem Workshop haben Sie die Möglichkeit, eine “Universallösung” kennenzulernen. Den Workshop leitet

MR OA Dr. Alexander Fröschl
Facharzt für Chirurgie und Gefäßchirurgie
WundDiplomArzt®1. Chirurgische Abteilung, Krankenhaus Hietzing

Periphere arterielle Verschlußkrankheit (pAVK)

Bei der pAVK sind am häufigsten die A. femoralis superficialis (AFS) und die A. femoralis profunda (AFP) betroffen.Bei alleinigem Verschluß der AFS können die Patienten über viele Jahre relativ beschwerdefrei sein (Stadium I und IIa).
Weitere von der pAVK betroffene Arterien sind: Die A. poplitea (AP) und die A. tibialis anterior (ATA), seltener die A. tibialis posterior (ATP) und die A. fibularis (AF). Verschlüsse aller drei Unterschenkelarterien, ggf. in Kombination mit AFS und AP Verschlüssen, führen zu Stadium III und IV.
Hauptursache der pAVK ist die Arteriosklerose, im Unterschenkel auch die Endangitis obliterans. Männer sind 4x häufiger betroffen als Frauen.

Details:

ÄTIOLOGIE:
• 90-95% Arteriosklerose und deren Risikofaktoren (v.a. Hypertonie, Nikotinabusus, Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus)
• 1-3% entzündliche Gefäßveränderungen (Angiitiden, Endangitis obliterans)
• AP: Entrapement, Aneurysma
• Selten: fibromuskuläre Dyslasie, zystische Wanddegenerationen, konnatale Stenosen, Z.n. Gefäßläsionen, postembolische Verschlüsse.

EINTEILUNG:
• Prozentuale Verteilung der Verschlusslokalisation (25-30% Beckentyp (aortoiliacal, iliofemoral), 50-55% Oberschenkeltyp (femoro-popliteal), 15-20% Unterschenkeltyp (crural, akral)
• Stadieneinteilung der pAVK nach FONTAINE:
Stadium I: vollständige Kompensation der pAVK, keine Beschwerden
Stadium II: Ruhekompensation mit Belastungsinsuffizienz
IIa: Schmerzfreie Gehstrecke > 100m
IIb: Schmerzfreie Gehstrecke < 100m
Stadium III: Ruhedekompensation (Ruheschmerz) mit
Dauerinsuffizienz
Stadium IV: Ischämie mit trophischen Störungen wie Nekrose oder
Gangrän.

SYMPTOME:

• Abhängig vom Schweregrad und der Länge der Stenose (hämodynamisch wirksam erst ab einer Einengung des Gefäßdurchmesseres von 50-70%)
• Belastungsabhängige Beschwerden (Claudicatio intermittens) mit Einschränkung der Gehstrecke; Beckentyp: Beschwerden im Bereich des Oberschenkels und des Gesäßes; Oberschenkeltyp: Schmerzen, Kältegefühl und Dysästhesien im Bereich des Unterschenkels; Unterschenkeltyp: Schmerzen, Kältegefühl und Dysästhesien im Bereich der Füße, ggf. Parästhesien der Akren

CAVE: Die AVK ist eine Systemerkrankung! Bei Beschwerden in einem Bein auch die Gegenseite, sowie andere Regionen (Beckenarterien, Carotiden, Aorta) untersuchen.

DIAGNOSTIK:

• Klinische Untersuchung
• Anamnese: subjektive Gehstrecke, Claudicatio intermittens, Ruheschmerz, schlecht heilende periphere Ulcera oder Nekrosen, Risikofaktoren
• Periphere Gefäße auf Strömungsgeräusche auskultieren
• Bds. Periphere Pulse tasten (AFC, AP, ATP, ADP, A. ulnaris und radialis)
• Standardisierte Bestimmung der schmerzfreien und absoluten Gehstrecke mit einer Ganggeschwindigkeit von 1m/sec = 3,6km/h bei 120 Schritten/min auf ebener Erde oder Laufband
• Einteilung des erhobenen Schweregrades nach Fontaine
• Dopplerindex
• Farbcodierte Duplexsonographie
• Intraarterielle Angiographie (DSA) bei gezielter Fragestellung, zur Darstellung der Unterschenkelarterien, bei geplanten interventionellen und rekonstruktiven Maßnahmen, vor und nach Lysetherapie.

THERAPIE:

Da die Arteriosklerose als Grunderkrankung z.Zt. noch nicht therapiert werden kann, bewirken alle therapeutischen maßnahmen nur ein Aufhalten bzw. eine Verangsamung der Progredienz der Erkrankung!

Konservative Therapie:
• Risikofaktoren für die Arteriosklerose reduzieren
• Intervall-Gehtraining
• Medikamentöse Therapie: Verbesserung der Erythrozytenverformbarkeit (z.B. Dusodril, Trental), Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS, Tiklid, Plavix), i.a. oder i.v. Gabe von Prostaglandinen (z.B. Prostavasin, Ilomedin) vor allem im Stadium III und IV bei fehlender interventioneller oder rekonstruktiver Möglichkeiten

OP-Indikation:
• Stadium I: keine Indikation
• Stadium II: in Abhängigkeit von Alter und AZ des Pateinten, subjektivem Leidensdruck, beruflichen Schwierigkeiten bei verkürzter Gehstrecke, etc.
• Stadium III und IV: immer Indikation zur interventionellen oder operativen Therapie

Gefäßchirurgische, operative Therapie:
• Aorto-iliacale Verschlüsse: Thrombendarteriektomie (TEA), gefäßprothetischer Ersatz, Bypassverfahren (anatomisch, extraanatomisch, cross-over)
• A. femoralis: TEA, Profundaplastik, femoropoplitealer Bypass (meist auf Segment I oder III), femorocruraler Bypass
• A. poplitea: TEA, Interponat mit Vene oder Gefäßprothese, femoropoplitealer Bypass
• Unterschenkelarterien: femorocruraler Bypass

Interventionelle Therapie:
• Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) vor allem bei kurzstreckigen Stenosen und Verschlüssen, ggf. mit Stentimplantation
• Katheterlyse mit ACTILYSE

Weitere Maßnahmen:
• VAC- Anlage
• Amputation bei Stadium IV
• Spalthautdeckung

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Wertvoller Mehrwert des Tages zum erfolgreichen Abschluss der Workshops – der Diskurs

Warum eine Abschlussdiskussion? Das gemeinsame Thema des Tages ist die chronische Wunde. Oft ergeben sich bei der Teilnahme Fragen, die sich nicht gleich stellen lassen. Bitte notieren Sie diese auf bereitgelegten Notizzetteln, diese werden dann allgemein besprochen und somit klärt sich auch manches, was erst widersprüchlich erscheint.

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